cas cliniques (neurologie)

CAS CLINIQUE N°1

Un patient de 38 ans, consulte pour deux épisodes de faiblesse de l’hémicorps droit avec déviation de la bouche vers la gauche et des difficultés d’expres​sion(il n’arrive pas à trouver ses mots). Ces épisodes durent environ 20 minutes.

1 – Quelle est votre hypothèse diagnostique à ce stade ?

2 – Quelles questions faut il poser aux patients pour confirmer votre hypothèse ?

3 – Quelles questions faut il poser aux patients pour avoir une idée sur l’étiologie ?

4 – L’examen neurologique est normal, l’auscultation cardiaque est normale, Quels examens complémentaires demandez vous ?

CAS CLINIQUE N°2

Patiente de 61 ans, hypertendue, diabétique, qui présente brutalement un vertige rotatoire intense, rendant la marche impossible sans aide ; suivi de vomissements répétés, quelques heures plus tard elle ressent une lourdeur du membre inférieur droit, et apparition de troubles de la déglutition, avec fausses routes et une dysphonie.

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques, et sur quels éléments allez vous insister à l’examen clinique?

CAS CLINIQUE N°3


Patiente de 54 ans, qui présente des troubles de la déglutition d’apparition récente associés à une fatigue et une diminution de la force musculaire des 2 membres supérieurs

1 – interrogatoire

2 – que chercherez vous à l’examen neurologique ?

3 – Quelles explorations ?


CAS CLINIQUE N°4

Patiente de 24 ans, qui présente depuis 3 jours, une faiblesse du MI droit associée à des paresthésies et à une diplopie horizontale. A l’examen vous retrouvez un syndrome pyramidal du MI droit, des troubles sensitifs thermoalgiques du MI G remontant jusqu’à un niveau D8. Un syndrome cérébelleux statique et une ophtalmoplégie internucléaire droite.

1 – S’agit il d’une atteinte centrale ou périphérique ?

2 – Ces symptômes peuvent ils être en rapport avec une seule lésion?

3 - Quels diagnostics évoquez vous ?

cas 1:
je crois qu'il s'agit d'un AIT

k_med a écrit:

cas 1:
je crois qu'il s'agit d'un AIT

bjr.g serais d'accord si sl n'avais pas dit 2 episodes

epicur a écrit:

k_med a écrit:

cas 1:
je crois qu'il s'agit d'un AIT

bjr.g serais d'accord si sl n'avais pas dit 2 episodes

wé mon ami, mais il s'agit de deux ait successifs, c'est tout
il n'y a pas un autre dg à donner

CAS CLINIQUE 01
- je pense aussi a un AIT (accident ischémique transitoire)
- ??
- pour l'etiologie il faut connaitre les ATCD du patient (surtout cardiologique) et aussi recherche d'un traumatisme cranien anciens
- NFS, TDM, IRM (examen de choix)

CAS CLINIQUE N1:
du meme avis que hitman,
pour l'etiologie je rajouterai la notion de douleur de la nuque provoquée par la dissection carotidienne (souvent négligée par les praticiens)

CAS CLINIQUE N2:
1.le vertige rotatoire =atteinte versiblulaire
disphonie fausse route trouble de la deglutition= atteinte bulbaire

CAS CLINIQUE N3:
myasthénie ou sclérose latérale amyotrophique
1.interrogatoire:
si les troubles surviennent a l'effort et disparaissent au repos,prédominent la nuit,varient en siège durant la journée =myasthénie
si le début des troubles ont commencé a la partie distale du membre superieure(main)
2.a l'examen neurologique:on cherche des fasciculations des mains et surtout le la langue,absence de troubles sensitifs=SLA
3.EMG, radiographie thoracique a la recherche d'un thimome.

CAS CLINIQUE N4:
1.??
2.non;il ya 2 atteintes,une cerebelleuse et l'autre (compression medullaire peut etre) atteinte de la moelle au niveau de D8,de l'hemi moelle droite.

alors on va commancer avec cas n° 01:

Réponses..

Réponse 1:
AIT carotidien gauche à 2 reprises


Réponse 2 :
* S’assurer de l’absence de perte de connaissance au cours de ces épisodes
* S’assurer de l’absence de céphalées qui évoqueraient une migraine compliquée
* S’assurer de l’absence de déficit neurologique (de faiblesse) résiduelle après les épisodes.


Réponse 3:
* Rechercher la notion de traumatisme crânien ou cervical précédent la symptomatologie, et de notion de cervicalgies (en pensant à la dissection carotidienne)
* Rechercher les facteurs de risque cardiovasculaire
* Rechercher la notion de cardiopathie emboligène


Réponse 4 :

* La biologie de base (NFS- plaquettes, ionogramme,glycémie),
* Écho-doppler cervical
* Échocardiographie transthoracique ETT Échocardiographie transoesophagienne ETO
* IRM + ARM cérébrale et cervicale
* Hémostase complète (recherche d’1 thrombophilie : déficits en protéine S, C, ATIII….)

Éléments qui vont permettre d’instaurer une prise en charge dans le cadre de la prévention secondaire.

et pour les autres cas la correction aprés

pour le cas clinique n°4:


1 – S’agit il d’une atteinte centrale ou périphérique ? : Centrale
2 – Ces symptômes peuvent ils être en rapport avec une seule lésion?: Non, il y a au moin deux, l'une au dessus de D8, l'autre au niveau de la fosse postérieure

3 - Quels diagnostics évoquez vous ? : SEP


Dans l'attente de la correction de notre grand savant Avicenne

puis-je savoir sur quoi vous vous êtes basé k-med pour dire qu'il s"agit d'une atteinte centrale??(j'arrive pas à différencier dans de tels cas)

je retire ma question,il s'agit bien d'une atteinte de la moelle et donc c central

pour le cas n°4 je pense à:

* 01 => centrale.

* 02 => non , puisque on a :

**syndrome pyramidal du MI droit + troubles sensitifs thermoalgiques du MI G + paresthésies => compression medullaire (cordon antero-lateral) au niveau de D8.

**syndrome Cerebelleux.

**atteinte de la 6ème paire cranienne (une diplopie horizontale).

*03 => syndrome de BROWN SEQUARD.

la difference entre l'atteinte centale et peripherique: ( merci Amel , ta question m'a poussé à chercher. au fait je sais pas si c'est la bonne réponse)

1. Une atteinte centrale: correspond à une lésion du premier neurone, dit central, au niveau du cerveau, du bulbe rachidien ou de la moelle épinière.

Elle touche :

non pas un muscle isolé mais tout un groupe de muscles,
plus souvent les extrémités que la racine,
aux membres supérieurs, plus souvent les fléchisseurs de l'avant-bras, les extenseurs de la main et des doigts,
aux membres inférieurs, les fléchisseurs.

Trois signes sont très évocateurs de l'atteinte centrale :

la contracture pyramidale,
les réflexes ostéotendineux vifs,
le signe de Babinski.

2. Une atteinte périphérique: correspond à l'atteinte du 2e neurone, dit périphérique.

La lésion responsable des troubles ne peut pas se situer à l'intérieur du cerveau ni de la moelle. Elle siège nécessairement sur le trajet du « 2 e neurone », à partir de sa sortie de la moelle. Selon sa localisation et sa nature, localisée ou diffuse, on pourra observer l'atteinte précise d'un nerf ou d'une racine, mais aussi une atteinte plus étendue, symétrique (radiculonévrite, polynévrite) ou non (multinévrite.

- Si la lésion siège près de la corne antérieure, le déficit moteur sera isolé (exemple poliomyélite).
Les réflexes ostéotendineux sont ici diminués ou abolis.
Enfin, l'amyotrophie est souvent importante.
- Si la lésion siège aux racines ou en périphérie, les nerfs sensitifs sont aussi touchés : au tableau précédent s'ajoutent des troubles sensitifs :

Subjectifs- douleurs spontanées,
- fourmillements, engourdissements.

Objectifs
- hypo ou anesthésie à la piqûre, au chaud, au froid.

En conclusion, l'interrogatoire et l'examen clinique soigneux permettent souvent de repérer le siège et la nature de la lésion.

voici le corrigé type du 4ème cas:

Réponse 1:

*Centrale.

Réponse 2 :

*NON, il y a au moins une lésion médullaire latéralisée à droite au dessus de D8, et une ou plusieurs lésions de la fosse postérieure responsable du syndrome cérébelleux et des troubles oculomoteurs en rapport avec une atteinte de la bandelettes longitudinale postérieure.

Réponse 3:

*Toute pathologie pouvant toucher le SNC de façon disséminée
*Inflammatoire du SNC : SEP +++
*Infectieuse : Lyme ; tuberculose, …
*Tumorale : métastase cérébrale et médullaire


alors pour le diagnostic moi j'ai pensé a un sd de BROWN SEQUARD mais d'aprés la réponse ça n'existe pas donc c'est toi notre grand savant K_med

la correction:

**2ème cas:

*Vertige rotatoire avec marche impossible et vomissement orientent vers un syndrome vestibulaire périphérique qu’il faudra confirmer à l’examen clinique (épreuve des index, étude de la marche, recherche de nystagmus)
Les troubles de la déglutition et de la phonation oriente vers une paralysie des muscles dont l’innervation provient du tronc cérébral (bulbe) : Syndrome bulbaire moteur. On recherchera donc une lésion bulbaire qui touche le noyau vestibulaire et les noyaux du IX et du X. La notion de facteur de risque vasculaire, l’installation brutal des symptômes fait évoquer une AVC bulbaire. L’examen clinique va rechercher les autres symptômes qui confirme l’atteinte bulbaire : atteintes des voies longues en particuliers les voies sensitives ascendantes (spinothalamique) qui donnera une hémianesthésie thermoalgique controlatérale à la lésion, une anesthésie de l’hémiface homolatéral à la lésion par atteinte du noyau spinal du trijumeau qui se trouve également au niveau posterolaterobulbaire. On recherchera également un hémisyndrome cérébelleux homolatéral à la lésion par atteinte du pédoncule cérébelleux moyen
*En conclusion rechercher tous les signes du syndrome alterne bulbaire de type Wallenberg.

**3ème cas:

1-interrogatoire

Mode d’installation, profil évolutif des troubles (aggravation, amélioration…), possibilité de fluctuation dans la journée des symptômes (myasthénie ?) rechercher la notion de troubles oculomoteurs (diplopie) fréquent si myasthénie, absent si SLA, rechercher plaintes en faveur de la SLA (fasciculations, rire et pleurs spasmodiques, fonte musculaire ou faiblesse musculaire distale…)

2 – que chercherez vous à l’examen neurologique

*Caractéristiques et répartition du déficit moteur aux MS (distal, proximal)
*Recherche d’une amyotrophie, études des ROT études des nerfs crâniens, et de la sensibilité, recherche d’amyotrophie et de fasciculation de la langue, recherche de fasciculation.
*L’étude de la motricité recherchera un déficit moteur distal des 2 MS (SLA ?) ou provoquer un déficit moteur à la suite d’effort répété (myasthénie ?)

3 – Quelles explorations

*Si après l’interrogatoire et l’examen neurologique on pense à une SLA : bilan pour confirmer le DC et pour éliminer les étiologies des SLA IIaires (voir cours SLA)
*Si après l’interrogatoire et l’examen neurologique on pense à une Myasthénie : bilan pour confirmer le DC (EMG, Anticorps, scanner thoracique, recherche d’autres maladie autoimmunes….(voir cours myasthénie)

5ème cas clinique

Monsieur X., 62 ans, droitier, comptable, constate, un matin, au réveil, un déficit de l’hémicorps droit.

Il ne peut pas plier le coude, ni bouger les doigts, mais parvient à se déplacer dans son appartement en boitant. Sa femme remarque un affaissement net de la commissure labiale à droite. Tout en comprenant parfaitement, Monsieur X. bute sur les mots à de nombreuses reprises lorsqu'il tente de s’exprimer.

Le SAMU est appelé immédiatement, arrive en moins de 20 minutes et transfère Monsieur X. aux urgences de l’hôpital où vous êtes l’interne de garde. Le trajet a duré environ 30 minutes.

A l’arrivée, le déficit moteur est identique à celui constaté au lever. Vous identifiez une hypoesthésie de même répartition que le déficit moteur. La conscience est normale. Vous notez quelques paraphasies lors de l’interrogatoire, la compréhension est parfaite. Le reste de l’examen neurologique est normal. La pression artérielle est à 165/100 mm/Hg, le pouls à 80/min., la température à 37°.

Question 1
Quel est votre diagnostic précis ?


Question 2
Ce patient peut-il tirer bénéficie des traitements suivants ? (Justifiez vos réponses)
- thrombolyse en urgence
- prise en charge en unité spécialisée


Question 3
Quels sont les examens biologiques indispensables à la prise en charge immédiate de ce patient ? Quel examen morphologique non encore réalisé vous paraît le plus important à obtenir au cours des 24 premières heures, pour une prise en charge optimale ? Justifiez votre réponse.


Le manque de place en services hospitaliers fait que vous devez poursuivre la
prise en charge de ce patient. La reprise de l’examen clinique 2 heures après l’arrivée vous révèle que l’état neurologique et général est inchangé, en dehors d’une pression artérielle désormais à 175/100 mm/Hg.


Question 4
Détaillez vos prescriptions thérapeutiques pour ces premières heures de prise en charge.


La reprise de l’interrogatoire vous apprend que Monsieur X. a présenté, 15 jours avant l’hospitalisation, une gêne visuelle gauche, en pleine journée, sans facteur déclenchant, ni malaise ou céphalées. Il vous décrit un « voile noir », perturbant sa vision. Il s’est assis 5 minutes en fermant les yeux et a pu ensuite reprendre normalement ses activités.


Question 5
Quel intérêt y a-t-il à faire préciser, par l’interrogatoire, si le trouble visuel a concerné l’oeil gauche uniquement ou les 2 yeux ?


Les examens à visée étiologique sont tous normaux. Le déficit du patient s’améliore, les troubles du langage ont disparu. Il marche et désire rentrer chez lui. Au 5ème jour, il se plaint de palpitations. Un ECG est réalisé au cours de l’épisode qui dure environ 5 minutes et montre une fibrillation auriculaire.


Question 6
En quoi cet épisode modifie-t-il votre prise en charge thérapeutique ? Les mesures adéquates étant prises, détaillez l’ensemble de vos prescriptions et conseils à la sortie de ce patient, au 15ème jour après entrée à l’hôpital.

L’ECG est sinusal. L’interrogatoire vous apprend que Monsieur X. n’a pas d’antécédents particuliers, y compris vasculaire. Il n’est pas migraineux, fume occasionnellement, pèse 83 kg pour 1m69, et se sait porteur d’une hypercholestérolémie dont il a arrêté le traitement depuis 6 mois.

Vous obtenez un scanner cérébral dans les 30 minutes qui suivent l’arrivée, qui s’avère normal.


pour la correction c'est demain INCHALLAH

correction du cas clinique n°5:

**Réponse 1 :

• accident vasculaire cérébral , ischémique
• sylvien gauche , superficiel

**Réponse 2 :

• pas de thrombolyse , car pas d’horaire de début de l’AVC
• intérêt d’une hospitalisation en unité spécialisée , car réduction morbi mortalité prouvée pour tout AVC

** Réponse 3 :

• hémostase standard (TP, TCA, plaquettes) , glycémie , ionogramme sanguin-uréecréatinine ,
• écho-doppler artériel cervical , car fréquence des sténoses athéroscléreuses et maintien d’un alitement strict si sténose hémodynamique

**Réponse 4 :

• aspirine 160 à 250 mg/j
• respect de l’augmentation pression artérielle (jusqu’à > 220/120
• alitement strict avec tête surélevée 30°
• anticoagulation (HBPM) à doses préventives
• surveillance pouls/PA (monitoring si possible) + examen neurologique
• correction de tout trouble électrolytes/glycémie/température/O2
• kinésithérapie précoce .

**Réponse 5 :

• distinction entre cécité monoculaire transitoire et hémianopsie
• d’où distinction entre 2 accidents en carotidien G ou dans plusieurs territoires (G et D)
• orientation pour l’étiologie des accidents (artériopathie vs cardiopathie)

dernier cas clinique:

Une patiente de 30 ans, secrétaire médicale, sans antécédent particulier, consulte pour des troubles progressifs de la marche. Elle a l'impression que sa jambe droite traîne à la marche et dans les escaliers.

L'examen neurologique objective un léger fauchage droit. Les réflexes sont vifs aux membres supérieures et polycinétiques aux membres inférieurs avec un clonus inépuisable de la rotule droite et un signe de Babinski droit. Le membre inférieur droit chute légèrement et oscille à la manœuvre de Mingazzini.

La pallesthésie, la sensibilité tactile discriminative et le sens des positions segmentaires sont altérés au membre inférieur droit. La sensibilité thermique et à la piqûre est diminuée sur le membre inférieur gauche et sur l'hémi-abdomen gauche jusqu'au niveau ombilical. Des examens complémentaires réalisés en externe montrent un hémogramme et une vitesse de sédimentation normaux.

La sérologie VIH est négative. La radiographie de thorax est sans particularité.

Question n°1 :

Avec quel syndrome est compatible la distribution des troubles neurologiques des membres inférieurs et de l'abdomen (nom, localisation précise)?

Corrigé :

Syndrome de Brown Séquard (ou syndrome de l`hémi-moelle) , dorsal , D10 , droit .

N.B. : associant du côté de la lésion médullaire un syndrome cordonal postérieur et un syndrome pyramidal et, du côté opposé, un syndrome spino-thalamique, l`ombilic indique un niveau D10

Question n°2 :

[L'interrogatoire vous apprend que la patiente a présenté il y a 6 mois un épisode de baisse de l'acuité visuelle droite avec une impression de voile devant l'œil droit, accompagnée d'une douleur oculaire droite. Cet épisode a régressé spontanément en quelques jours. Depuis, la patiente se plaint d'un phénomène d'Uthoff. L'examen des yeux met en évidence une acuité visuelle normale aux 2 yeux, le fond d'œil montre une pâleur de la papille droite. Lors du regard vers la gauche, l'œil gauche présente un nystagmus alors que l'œil droit ne dépasse pas la ligne médiane. Les mouvements de convergence sont normaux.
a) Quelle est la cause la plus probable de la baisse de l'acuité visuelle décrite par la patiente?
b) Quel trouble de l'oculomotricité présente la patiente?
c) Quelle est la traduction clinique du phénomène d'Uthoff?

Corrigé :

a) . Neuropathie optique rétrobulbaire (NORB) – droite
b) . Ophtalmoplégie internucléaire – droite
N.B. : atteinte du faisceau longitudinal médian, reliant le noyau du VI gauche au noyau du III droit

c) . Le phénomène d'Uthoff :
– baisse transitoire de l`acuité visuelle
– lors des efforts physiques
– ou d`une élévation de la température corporelle


Question n°3 :

Quel est le diagnostic pouvant expliquer l'ensemble du tableau clinique ? Sur quels arguments?

Corrigé :

Sclérose en plaques :
– terrain : femme, jeune
– atteinte du système nerveux central (SNC)
– disséminée dans le temps : notion d`un épisode neurologique antérieur
– et dans l`espace
- nerf optique droit
- tronc cérébral. ophtalmoplégie internucléaire
- moelle épinière dorsale
- syndrome de Brown Séquard
– absence d'une autre cause systémique


Question n°4 :

Quel examen d'imagerie apporterait des arguments pouvant étayer votre diagnostic?

Corrigé :
Imagerie par résonance magnétique (IRM) :
– cérébrale
– et médullaire

**Remarques : . Anormale dans 85 % des cas de sclérose en plaques, l`IRM permet d`éliminer les diagnostics différentiels, en particulier la compression médullaire. .

L`IRM apporte des arguments en faveur de :
– La dissémination dans l`espace : les anomalies le plus souvent trouvées sont à type d`hypersignal en T2 de la substance blanche péri-ventriculaire sus, sous tensoriels et médullaires, sans œdème ni effet de masse
– La dissémination dans le temps : en montrant des lésions d`âge différent ; les plaques récentes, actives sont rehaussées par le gadolinium. . L`IRM est plus sensible que le scanner cérébral.

Question n°5 :

Une ponction lombaire a été réalisée. Quels résultats en attendez-vous (cytologie, biochimie)?

Corrigé :
--> Normale n'élimine pas le diagnostic
--> Résultats attendus :
– liquide clair, normotendu, stérile
– glycorachie, chlorurorachie normales
– cellules : absentes ou légèrement augmentées (pléiocytose lymphocytaire)
ne dépassant pas 50 éléments/mm3
– protéinorachie : 1 g/l 3 (normale ou légèrement augmentée) avec augmentation des gamma globulines et un profil oligoclonal des immunoglobulines (Ig) signant une synthèse intrathécale d'Ig. Elimine des diagnostics différentiels : méningite, présence de cellules anormales

Question n°6 :

La patiente désire un enfant. Que lui dites-vous sur les relations entre la maladie et la grossesse?

Corrigé : - La grossesse n'est pas contre-indiquée au cours de la sclérose en plaques.
- Globalement, le nombre de poussées n`est pas augmenté au cours de la grossesse .
- Le risque de poussées est augmenté en post-partum