Paralysie du plexus brachial

Le plexus brachial a pour principale fonction l'innervation sensitivo-motrice du membre supérieur. Les fibres nerveuses qui forment le plexus brachial sont issues de la moelle épinière.


La moelle épinière au niveau de chaque vertèbre envoie pour chaque coté deux racines. La racine antérieure est motrice tandis que que la racine postérieure est sensitive. Cette dernière supporte une dilatation en forme d'olive : le ganglions spinal. La racine motrice est de plus petit diamètre que la racine sensitive pour la simple raison que nous recevons plus d'information sensitive que nous envoyons d'information motrice.
Au niveau du processus transversaire, dans la gouttière transversaire, les deux racines se réunissent pour former le nerf mixte (sensitivo-moteur) qui passe en arrière de l'artère vertébrale.
Après seulement quelques centimètre, le nerf mixte se divise en deux branches sensitivo-motrice: la branche antérieur et postérieur C'est cette branche antérieure qui va entrer dans la constitution, la formation du plexus brachial.

Formé des nerfs issus de C5 à T1
Le plexus brachial est formé des nerfs issus de C5 à T1 soit cinq branches antérieures. Or si l'on compte bien on pourrait penser qu'il y a une erreur puisque C5, C6, C7 et T1, cela ne fait que quatre branches. Il n'en est rien puisque pour les branches cervicales, les nerfs correspondant aux vertèbres se situent au dessus de la vertèbre en question, alors que pour les branches thoraciques, les nerfs correspondant aux vertèbres se situent en dessous de la vertèbre. D'où l'existence d'une branche C8 entre les vertèbres C7 et T1. De manière inconstante on pourra aussi retrouver des anastomoses mineures issues des branches C4 et T2.
Les racines C5 et C6 forment au niveau du plexus brachial le tronc supérieur. La racine C7 forme le tronc moyen et les racines C8 et T1 forment le tronc inférieur. Chacun de ces troncs va donner une branche pour le contingent dorsal, ces branches vont se réunir pour former le faisceau postérieur. Ensuite les troncs supérieur et moyen vont se réunir pour former le faisceau latéral et le tronc inférieur va devenir le faisceau médian.

Rapports du plexus brachial

Dans son ensemble, il forme une triangle
à base médiale la colonne vertébrale de C4 à T1
à sommet latéral dans le creux axillaire


Le plexus brachial sur sa partie distale se situe derrière le muscle petit pectoral, c'est aussi au niveau de ce muscle que l'artère passe en arrière des faisceaux latéral et médian pour se positionner sous le nerf médian.

Branches collatérales du plexus brachial
Depuis les racines il existe des nerfs collatéraux comme par exemple le nerf Charles Bell issus des racines C5,C6 et parfois C7 qui innerve le serratus.

Branches terminales du plexus brachial
Le faisceau latéral forme le nerf musculocutané ainsi que le nerf médian issus de la réunions des faisceaux latéral et médian. Le faisceau médian formera en plus les nerfs ulnaire, cutané médial du bras et de l'avant bras. Enfin le faisceau postérieur formera les nerfs axillaire et radial

Le nerf médian comporte environ 18000 axones et provient des racines C6, C7, C8 et T1
le nerf musculocutané comporte environ 6000 axones et provient des racines C5 et C6
Le nerf supra scapulaire provenant de la racine C5
Le nerf cutané médial du bras provient de la racine T1
Le nerf cutané médial de l'avant bras provient des racines C8 et T1
Le nerf ulnaire comporte environ 16000 axones et provient des racines C8 et T1
Le nerf axillaire comporte environ 6000 axones et provient des racines C5 et C6
Le nerf radial comporte environ 19000 axones et provient des racines C6, C7, C8 et T1









La paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB) est une paralysie partielle ou totale du bras et de la main, causée à la naissance par une lésion des nerfs situés à la racine du bras. Elle est visible dès la naissance et touche un nouveau-né sur 2000. Selon la nature des lésions, les récupérations spontanées sont totales (disparition de la paralysie), partielles ou nulles (paralysie définitive, partielle ou totale).



qu'est-ce que le plexus brachial ?

Les deux plexus brachiaux sont des réseaux de nerfs, situés à peu près à la base du cou, d'où partent les nerfs innervant les membres supérieurs. Chacun se compose des quatre derniers nerfs cervicaux (issus de la moelle épinière cervicale, appelés racines C5 à C8) et de la première racine dorsale (D1). Il existe des formes atteignant toutes les racines, d'autres seulement certaines.

COMMENT SE MANIFESTE LA PARALYSIE ?

Au début

Le nouveau-né a un bras inanimé (la paralysie touche en général un seul bras). Il y a souvent eu un accouchement difficile (gros enfant, accouchement avec forceps, passage difficile des épaules, manœuvres obstétricales...). Une fois le diagnostic posé, un bilan permet de déterminer assez précisément les fibres nerveuses endommagées sans toutefois pouvoir établir la nature exacte des atteintes.
Des examens complémentaires sont envisageables : la radiographie peut détecter des lésions associées (clavicule cassée...) ; l'électromyogramme évalue l'activité électrique des nerfs et localise les lésions (après la fin du premier mois) ; le myélographie (radiographie spéciale de la moelle) recherche des signes caractéristiques de lésions des nerfs. Pour les atteintes graves, cet examen permet de localiser et d'évaluer la nature des dommages.

Le tableau constitué

Il est très variable :
– en cas de paralysie haute (75 % des cas), l'épaule est inactive, le bras est inerte le long du corps, le poignet peut être touché, la main fonctionne correctement. La paralysie touche alors les racines nerveuses C5-C6 et parfois C7 (l'atteinte de C5-C6 est appelée paralysie de Erb-Duchenne) ;
– en cas de paralysie basse (atteignant C8 et D1), en plus du bras, la main est touchée partiellement ou en totalité ;
– les paralysies totales (C5 à D1) et définitives sont assez rares ;
– d'autres troubles sont possibles : troubles sensitifs, vasomoteurs (membre pâle), fracture associée (clavicule, humérus), atteinte du diaphragme (si C4 est atteinte – difficulté respiratoire), syndrome de Claude-Bernard-Horner (atteinte de l'œil).

QUELLES EN SONT LES CAUSES

C'est au cours d'accouchements difficiles que les nerfs sont endommagés, du fait d'une traction excessive de la tête lors du dégagement de l'enfant, qu'il se présente par la tête ou par le siège (les fesses en premier) pour dégager la tête ou les bras. Des tractions extrêmes distendent les nerfs : les lésions nerveuses observées sont de trois sortes : étirement, rupture, arrachement.

COMMENT ÉVOLUE-T-ELLE ?

Dans les premiers jours, il est très difficile de faire un pronostic. La récupération spontanée (par repousse des nerfs) dépend des lésions. Un grand nombre de POPB vont récupérer (celles causées par étirement) dans les premières semaines. Les récupérations massives se voient avant l'âge de trois mois. Pour les autres cas, qui peuvent entraîner des paralysies irréversibles, c'est seulement après plusieurs mois qu'un bilan précis pourra être fait. Des interventions chirurgicales réparatrices ou palliatives pourront alors être envisagées. Après six mois, les muscles qui n'ont pas récupéré totalement ne redeviennent jamais normaux.
Le handicap final dépend des récupérations. Pour les cas les plus critiques, ni le bras ni la main ne pourront servir. Dans la majorité des cas, seule la main pourra fonctionner normalement avec un bras ayant une mobilité et une force plus ou moins réduites. La paralysie, si elle persiste, ne s'aggrave pas. Mais des séquelles dues à des complications peuvent s'installer : rétractions musculaires, contractions, déformations ostéo-articulaires, membre " oublié ". Il faut prévenir les rétractions musculaires, le déséquilibre musculaire de l'épaule, conserver la mobilité des articulations. La POPB ne semble pas douloureuse pour le nouveau-né. Des gênes (douleurs, picotements) sont néanmoins signalés par des adultes victimes de paralysie du plexus brachial (causée par accident).

QUELS TRAITEMENTS ET PRISE EN CHARGE PEUT-ON PROPOSER ?

Prévention

Elle implique de détecter avant l'accouchement, par mesure échographique ou autre, la disproportion entre la taille de l'enfant à naître et celle du bassin de la future mère. En cas de disproportion évidente, qu'une mesure radiologique de la taille du bassin peut confimer, il faut faire une césarienne. Pour les cas limites, l'accouchement peut être tenté par voie basse, en prévoyant une césarienne en cas de nécessité. Des poids de naissance prévisibles ³ 4 kg, des naissances antérieures difficiles, des antécédents familiaux (côté mère) imposent un suivi attentif.

Traitements

L'enfant doit être suivi dès les premières semaines. Les traitements utiles peuvent être : la kinésithérapie (séances quotidiennes pendant la période de récupération spontanée, essentiellement la première année) et après les éventuelles interventions chirurgicales ; les postures temporaires (bandage, attelles) ; les stimulations musculaires électriques ; la greffe de nerfs (pas avant le troisième mois, mais de préférence pendant la première année ; les greffons sont pris sur l'enfant) ; les transferts musculaires ; des interventions chirurgicales palliatives (élimination d'attitude inconfortable ou de mouvements disgracieux par exemple dû à la rétraction de muscles).
Les recherches dans le domaine de la paralysie du plexus brachial sont peu nombreuses. En prévention, la revue française Mises à jour en Gynécologie Obstétrique de 1991 (cf. ci-dessous) précise les procédures quand le risque est identifié. En terme de réparation, la microchirurgie des nerfs n'est proposée que depuis le début des années 80.

ROLE DE L'ENTOURAGE:

Quand l'enfant est encore petit, il faut placer son bras sur son torse pendant son transport. Dans son lit on peut attacher la manche de pyjama sur son ventre pour qu'il puisse jouer avec ses mains. Si le bras n'est pas totalement paralysé, des élastiques pourront amener le bras à des positions permettant le travail des muscles actifs. Les jouets à prendre à deux mains sont une excellente stimulation pour faire travailler le bras touché.

Merci pour le post ... très intéressant je reviendrais plutard